FERTILIDAD
Cada vez se tienen mejores resultados en los tratamientos contra el cáncer, aunque a veces las repercusiones y los efectos secundarios son importantes. La radioterapia y la quimioterapia pueden provocar infertilidad temporal o permanente. Estos efectos secundarios se relacionan con varios factores, como el sexo del paciente, la edad al momento del tratamiento, el tipo específico de radioterapia o quimioterapia y la dosis, el uso de uno o varios tratamientos, y el tiempo que ha pasado desde el inicio del tratamiento.
Cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico pueden interferir con la capacidad reproductiva.

¿Qué es la infertilidad?
La infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de un año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos.
Aproximadamente un 4% de los pacientes tratados por cáncer están por debajo de los 35 años. Los tumores diagnosticados más frecuentemente en los pacientes menores de 40 años son el cáncer de mama, el melanoma, el cáncer de cérvix, el linfoma no Hodgkin y la leucemia.

¿Cuáles son las principales causas de la infertilidad?
Las causas más comunes de infertilidad en el varón son debidas:

1. La propia enfermedad (P.ej. Tumor testicular y linfoma de Hodgkin).
2. Problemas anatómicos.
3. Insuficiencia hormonal.
4. Daño o desaparición de las células germinales pluripotentes.
5. Tratamiento oncológico: quimioterapia y radioterapia.

Las causas más comunes de infertilidad en la mujer son debidas:

1. Causas que alteren el número de folículos primordiales.
2. Causas que provoquen alteraciones hormonales.
3. Causas que interfieran el funcionamiento de los ovarios, la trompa de Falopio, el útero y cérvix.
4. Cambios o alteraciones en la anatomía o vascularización del útero, cérvix o la vagina como los producidos por la cirugía y la radioterapia.
   
   

Causas relacionadas con los tratamientos oncológicos
La radioterapia adyuvante y la quimioterapia aumentan el riesgo de infertilidad en los pacientes con cáncer. La esterilidad producida por estas terapias puede ser temporal o permanente. La presencia de esta toxicidad está relacionada con varios factores: el sexo del paciente, la edad en el momento del tratamiento, el tipo y número de fármacos, campo de la irradiación, la dosis total y el período de tiempo transcurrido desde el tratamiento.

Cuando existe la posibilidad de que se presente algún trastorno ya sea relacionado con el tratamiento o la enfermedad, se debe hacer el esfuerzo de dar una información adecuada en cuanto a la fertilidad y la reproducción. Transmitir esta información puede ser complicado, sobre todo a los pacientes pediátricos o a los más jóvenes. Para los niños puede ser difícil comprender las implicaciones de un tratamiento para la fertilidad. Además, en algunos casos, los padres podrían decidir proteger a sus hijos de este tipo de información.

La literatura actual indica que sólo la mitad de los hombres y mujeres en edad reproductiva reciben la información que necesitan del personal sanitario, en cuanto a la infertilidad relacionada con el cáncer al momento del diagnóstico y la planificación del tratamiento.

Quimioterapia
Con respecto a la quimioterapia, el grado del daño a la capacidad reproductiva del paciente dependerá del fármaco administrado, de la dosis recibida y de la edad del paciente en el momento del tratamiento. La edad es un factor importante, y la posibilidad de recuperación gonadal mejora mientras más tiempo esté el paciente sin quimioterapia. El epitelio germinal donde se producen los espermatozoides) de los testículos adultos es más susceptible a dañarse que el del testículo prepuberal. Las pruebas hasta hoy día (en su mayoría de estudios adyuvantes) indican que las pacientes mayores de 35 años son más susceptibles a tener efectos en el ovario debido a la quimioterapia. Los ovarios de las pacientes más jóvenes pueden tolerar dosis mayores. Predecir el resultado para cualquier paciente en particular es difícil ya que varía el curso del funcionamiento ovárico después de la quimioterapia.

El riesgo relativo de fracaso ovárico y lesión testicular a causa de fármacos citotóxicos se ha estudiado y se ha visto que los fármacos alquilantes son dañinos a la fecundidad. Se ha mostrado que estos fármacos son tóxicos a nivel de las gónadas (órganos reproductores que producen y liberan óvulos en el caso de las mujeres y espermatozoides en el caso de los varones): busulfán, melfalán, ciclofosfamida, nitrosoureas, cisplatino, clorambucil, carmustina, lomustina, citarabina, ifosfamida y procarbacina. Además de estos fármacos alquilantes tóxicos también en las gónadas, se ha informado que la vinblastina, citarabina, cisplatino y procarbazina son tanto en hombres como mujeres. Los efectos de la quimioterapia en la función testicular también se han estudiado ampliamente en los pacientes con cáncer de testículo. Más de la mitad de los pacientes con cáncer testicular de células germinales mostraron trastornos en la formación de espermatozoides antes de someterse al tratamiento citotóxico. La infertilidad permanente se define, al fin de cuentas, por la dosis de cisplatino en estos pacientes.  

A pesar de que la quimioterapia ocasiona daño al ovario, fuera de los síndromes hereditarios y genéticos y la exposición de quimioterapia intraútero, no hay evidencias que sustenten que una historia de cáncer o los tratamientos anticancerosos, aumenten el riesgo de cáncer o anomalías congénitas en los descendientes de estos pacientes.

Radiación
En los varones cuando los testículos son expuestos a la irradiación, comienza una reducción en el número de esperma y dependiendo de la dosis, se podría presentar una esterilidad temporal o permanente.

Los hombres que reciben radiación a la región abdominal o pélvica todavía pueden recuperar la producción parcial o completa de semen, dependiendo del grado de deterioro causado a los testículos. A diferencia del epitelio germinal, la función de las células de Leydig (células que producen la testosterona) podría ser más susceptible al deteriorarse por irradiación en la edad prepúbica que en la edad adulta.

La radiación testicular con dosis mayores de 20 Gy está relacionada con la disfunción de las células Leydig en los muchachos prepúberes, mientras que la función de células Leydig está generalmente preservada con dosis de hasta 30 Gy en los varones sexualmente maduros. La exposición de los testículos a una dosis de irradiación ionizante menor de 6 Gy causa trastornos en la formación de espermatozoides; el período de recuperación depende de la dosis; las dosis mayores de 6 Gy causan infertilidad permanente al eliminar todas las células madres. Para los pacientes con cáncer testicular de células germinales, el uso de técnicas radioterápicas modernas (dosis de radiación al campo paraaórtico <30 Gy) y la protección de los testículos, el deterioro de la fecundidad inducida por la radiación es poco probable. Las muestras de esperma están por lo general en su punto más bajo entre los 4 y 6 meses postratamiento, generalmente alcanzan la concentración pretratamiento entre 10 y 24 meses, se requiere de períodos más largos cuando se ha utilizado dosis más altas.

La irradiación corporal total (TBI, por sus siglas en inglés) como régimen de acondicionamiento para el trasplante de células madre, ocasiona insuficiencia gonadal permanente en aproximadamente 80% de los hombres. Para los hombres, la toxicidad gonadal puede manifestarse mediante 3 análisis: biopsia testicular, ensayos de hormona sérica (concentraciones) y análisis del semen. Cuando la infertilidad masculina es consecuencia de la producción hormonal anormal, el uso de tratamiento sustitutivo puede producir la recuperación de la producción de semen.

Para las mujeres, una dosis de 5 Gy a 20 Gy administrada al ovario es suficiente para deteriorar completamente la función gonadal, sin importar la edad de la paciente; una dosis de 30 Gy provoca la menopausia prematura en el 60% de las mujeres menores de 26 años de edad.
La mujeres mayores de 40 años bajo tratamiento presentan una cantidad menor de oocitos y requieren solo entre 5 y 6 Gy para que se produzca una insuficiencia ovárica permanente. En la TBI, cuando se utiliza antes de un trasplante de células madre, se produce en más del 90% de las pacientes insuficiencia gonadal permanente y una incidencia de embarazo menor del 3%.

Las perspectivas de recuperación de la función ovárica antes de la pubertad son más favorables, sobretodo si la radiación se lleva a cabo en varias fracciones. La medición de la toxicidad gonadal en la mujer es más difícil de evaluar debido a la relativa inaccesibilidad del ovario para la biopsia (que requeriría una laparoscopia). Por lo tanto, el historial menstrual y reproductivo, la medición de las concentraciones de hormonas séricas y la prueba clínica de función ovárica son los criterios que se usan más comúnmente para determinar el fracaso ovárico.

Estrategias preventivas

1. En las mujeres, mover los ovarios fuera del campo de radiación (ovarioplejía), ya sea lateralmente hacia la cúspide iliaca o detrás del útero, puede ayudar a preservar la fecundidad cuando se aplican dosis elevadas de radioterapia. Al reubicar lateralmente los ovarios, es posible protegerlos durante la radiación a los ganglios paraaórticos y femorales. La radiación pélvica,  todavía provoca la irradiación de 5% a 10% del ovario, aun cuando se trasladan fuera de la zona de campos de irradiación.
2. En los hombres existen estrategias de prevención similares. Siempre que sea posible se utilizan protectores de plomo para proteger los testículos.
   
   

¿Qué opciones puedo tener para la procreación?
Cuando exista riesgo secundario al tratamiento de debe discutir con el paciente la opción sobre los bancos de células y tejidos reproductivos, enviándolos a valorar un endocrinólogo antes de la quimioterapia o de la radioterapia.
Los hombres pueden almacenar esperma de la eyaculación de semen, aspirado epididimario, aspirado testicular y biopsia testicular.
Las mujeres pueden almacenar tejido ovárico y folículos ováricos. En la criopreservación de oocitos, que todavía es experimental, las células y los tejidos reproductivos se conservan criogénicamente para su uso futuro en la inseminación artificial de los pacientes que deseen proteger su capacidad reproductiva.

Es posible que estas opciones no sean apropiadas para todos los pacientes. Para el paciente, la orientación individual es una parte importante del proceso de toma de decisiones. Suele ser difícil tomar una decisión en un momento en el que se está luchando con asuntos de vida y posible muerte. Los pacientes deben valorar el costo, la tensión nerviosa, el tiempo y las emociones. También deben tenerse en cuenta la tasa de fracaso actual de los procedimientos de fertilización in vitro y los posibles efectos adversos de la malignidad en los parámetros de esperma.

Lo importante es que los datos sobre el resultado de los embarazos en los supervivientes de cáncer  no han mostrado ningún aumento de malformaciones congénitas mediadas genéticamente, ni repercusión en el peso del recién nacido ni en la proporción de cada sexo.

Basándose en las pruebas que hay hasta ahora, los individuos tratados con quimioterapia citotóxica que permanecen fértiles no corren mayor riesgo de tener hijos con anormalidades genéticas.
Para todos los pacientes que desean ser padres y tienen infertilidad permanente, la adopción debe presentarse como una opción.
Los hombres bajo tratamiento de quimioterapia esterilizante podrían solicitar una criopreservación del semen, pero el uso de este beneficio permanece bajo. En un estudio de 15 años con 776 hombres con una variedad de cánceres, la tasa cumulativa de usar el semen criopreservado para la concepción asistida, fue menor del 10%. El tener una edad más joven en el momento de la criopreservación y un diagnóstico de cáncer testicular, estuvieron relacionado con una menor utilización. A pesar de una tasa de supervivencia espermática precaria después de descongelar, la inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI, por sus siglas en inglés) ofrece la posibilidad de un embarazo aún cuando sólo esté presente un solo espermatozoide móvil luego de la descongelación.

Se debe recomendar la criopreservación del esperma incluso a los pacientes oncológicos adolescentes menores de 15 años (siempre y cuando estos pacientes puedan presentar una muestra de semen), ya que se ha encontrado una tasa de éxito general (la cual se define como la observación de por lo menos un solo espermatozoide móvil después del proceso de descongelación) similar a la observada en adultos. Para los hombres que padecen de eyaculación retrógrada (hacia atrás) después del tratamiento y permanecen fértiles, a veces es posible recoger células de esperma viables. Un especialista de infertilidad puede recoger células de esperma de los testículos y de la orina. La extracción del esperma tomado directamente de los testículos implica la extracción del parénquima testicular junto a un procesamiento y aislamiento de las células espermáticas individuales. Esto permite la ICSI en hombres sin espermatozoides.  Aun se necesita seguir investigando para determinar si los recién nacidos, como producto de la técnica ICSI están expuestos a un mayor riesgo de defectos congénitos o deformaciones genéticas. A veces puede usarse medicación para estimular los nervios que quedan alrededor de la próstata y las vesículas seminales con el fin de convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación de curso normal.